Im Zentrum bleibt das Vertrauen des Patienten

Gesundheitskosten senken, ohne Qualität abzubauen - Einblicke in ein Managed-Care-Netzwerk

Rebekka Haefeli

Bis vor einigen Jahren war Kurt Kaspar ein Hausarzt alter Schule, mit einer Praxis im Dorfzentrum, das damals, als es gebaut wurde, ganz dem Zeitgeist entsprach. Im Dorfzentrum gibt es ein Restaurant, ein paar Läden, eine Bankfiliale und eine Poststelle. Man findet alles, was man zum täglichen Leben braucht. Am Anfang führte Kaspar seine Praxis alleine, bis er vor 13 Jahren eine zweite Allgemeinmedizinerin an Bord holte. Kaspar ist seit 30 Jahren Hausarzt im aargauischen Fislisbach, und in dieser Zeit kam einiges zusammen: Patientendossiers zum Beispiel, die ganze Schränke füllen, etwa 6000 an der Zahl, jedes davon fein säuberlich abgelegt in einem A4-Mäppchen. Kaspar ist heute 62-jährig. Bis zu seiner Pensionierung in wenigen Jahren hätten es die Papierdossiers also noch längst getan. Eine äussere Veranlassung für eine Veränderung gab es nicht.

Vernetzter Hausarzt

Doch Kurt Kaspar machte sich Gedanken über seine Nachfolge. «Ich wollte mich nicht von einem Tag auf den anderen aus dem Arbeitsleben zurückziehen müssen», sagt er rückblickend. «Gleichzeitig hatte ich Lust auf etwas Neues.» Deshalb gründete er 2011 eine Gruppenpraxis. Dieser gehört neben zwei weiteren Ärztinnen auch seine Tochter an, die gerade ihr zweites Kind erwartet. Die Praxis ist als Aktiengesellschaft aufgestellt, an der alle vier Ärzte beteiligt sind. Alle arbeiten Teilzeit, was es Kaspar nun erlaubt, sanft Abschied vom Beruf zu nehmen.

Vor einem Jahr zog die Gruppenpraxis in einen schicken Neubau ein, nicht weit vom alten Standort entfernt. Dort werden die Patientinnen und Patienten in modernen, hellen Räumen mit Parkettboden empfangen. In dem geräumigen Wartezimmer gibt es eine farbige Kinderecke, die reich mit Spielsachen und Büchlein bestückt ist. Die Sprechzimmer sind alle gleich eingerichtet, mit einem Tisch und Stühlen für Arzt und Patienten, mit einer Liege und dem Nötigsten an Verbandsmaterial sowie Utensilien für die häufigsten Untersuchungen.

Kaspar besass für die Gründung seiner eigenen Gruppenpraxis einiges an Hintergrundwissen. Denn er gehörte 1998 zu den Gründern der Argomed Ärzte AG, die heute Ärzte, Gruppenpraxen und Ärzte-Netzwerke in organisatorischen und betriebswirtschaftlichen Belangen unterstützt. Kaspar ist Verwaltungsratspräsident der Argomed Ärzte AG und Mitglied der Geschäftsleitung. Er ist ein grosser Fürsprecher der Hausarztmodelle, sogenannter integrierter Versorgungsnetze, die von der Argomed gefördert werden. Kaspars eigene Gruppenpraxis - das «Doktor-Haus Fislisbach» - betreut viele Patienten mit Hausarztversicherung. «Wir sind effizienter und reduzieren Kosten», sagt er. Die Qualität der Behandlung leide nicht, im Gegenteil. «Wir können Doppelspurigkeiten und unnötige Untersuchungen vermeiden.»

Wie soll das funktionieren? Das Hausarztmodell sei nicht ganz einfach zu verstehen, räumt Kaspar ein. Auch Ärzte, die sich nicht speziell mit der Materie beschäftigten, verstünden vieles nicht. Er spielt damit auf die Tatsache an, dass die umstrittene Managed-Care-Vorlage, über die am 17. Juni abgestimmt wird, einen Graben in der Schweizer Ärzteschaft aufgerissen hat. Ein Teil der Ärzte wehrt sich gegen die Privilegierung von integrierten Versorgungsnetzen in der Grundversicherung der Krankenkassen (siehe auch Kasten). Die Gegner befürchten eine Zwei-Klassen-Medizin. Die freie Arztwahl werde ein Privileg der Bessergestellten, sagen sie.

Bei integrierten Versorgungsnetzen wie dem Hausarztmodell handelt es sich um ein Dreiecksverhältnis zwischen Ärzten, Krankenkassen und Patienten. Patienten, die sich über ihre Krankenkasse einem Hausarztmodell anschliessen, profitieren von Prämienrabatten oder geringeren Selbstbehalten. Im Gegenzug verpflichten sie sich, immer zuerst ihren Hausarzt aufzusuchen, wenn sie gesundheitliche Beschwerden haben. Ausnahmen bilden in der Regel Notfälle, gynäkologische Jahreskontrollen und gewisse Untersuchungen beim Augenarzt. Die Hausärzte, die als «Gate Keeper» (Türwächter) funktionieren, entscheiden, ob und wann sie einen Patienten an einen Spezialisten oder ein Spital überweisen. Sie steuern so gezielt die Behandlung der Patienten. Damit könnten ausufernde, teure Spezialuntersuchungen und eine Verunsicherung der Patienten durch Orientierungslosigkeit verhindert werden, sagen die Befürworter der Managed-Care-Vorlage. Es ist die Rede von «gesamtheitlicher Betreuung».

IT-Lösungen für die Praxis

Die Dreiecksbeziehung zwischen Ärzten, Krankenkassen und Patienten wird über Verträge geregelt. Hier kommen Unternehmen wie die Argomed Ärzte AG ins Spiel: Die Betriebswirtschafter, die bei der Argomed angestellt sind, unterstützen die Ärzte - die sich in der Regel in Netzwerken zusammenschliessen - bei der Aushandlung der Verträge mit den Kassen. Damit wollen die bei der Argomed engagierten Mediziner ein Ungleichgewicht im Verhandlungsprozess vermeiden, wie Kurt Kaspar erklärt. «Früher sass ein Hausarzt vier Kassenvertretern gegenüber - das ging so nicht weiter.»

Die Verträge mit den Krankenkassen umfassen diverse Vereinbarungen. Ein Arzt, der das Hausarztmodell anbietet, verpflichtet sich, gewisse Richtlinien zu erfüllen: Erstens muss er bereit sein, die Patienten langfristig als Hausarzt zu betreuen. Zweitens schliesst er sich über sein Ärzte-Netzwerk einem Qualitätszirkel an, der sich regelmässig trifft und über medizinische Belange austauscht. Und drittens muss er jede Überweisung an einen Spezialisten oder ein Spital gegenüber der Krankenkasse ausweisen. Der Hausarzt behält den Überblick über alle Abklärungen und Diagnosen. Sucht ein Patient ohne Überweisung durch den Hausarzt einen Spezialisten auf, kann die Kasse die Rückerstattung der Leistung verweigern.

Eine wesentliche Voraussetzung für das Funktionieren dieses Konstrukts ist die elektronische Vernetzung. «IT-Plattformen, die auf die Bedürfnisse einer Arztpraxis abgestimmt sind, vereinfachen die Kommunikation und reduzieren Fehlerquellen», sagt Kaspar. Die Arbeit werde optimiert und damit kostengünstiger. Das geht aber nicht mit 6000 Papierdossiers mit Krankengeschichten von Patienten, wie sie Kaspar besass. Er hat daher 2008 mit seinem Team auf elektronische Dokumentationen umgestellt. Das sei eine «Riesen-Büez» gewesen, sagt er rückblickend. Die elektronischen Krankengeschichten erleichterten jetzt aber auch Vertretungen innerhalb der Gruppenpraxis; kein Arzt muss mühsam die Schrift des Kollegen entziffern.

«Kein simples Sparen»

Kurt Kaspar erhält für jeden Patienten im Hausarztmodell von der Krankenkasse eine Aufwandentschädigung. Dafür übernimmt er eine Budget-Mitverantwortung. Das bedeutet, etwas vereinfacht ausgedrückt: Die Kosten, die für 10 000 Hausarzt-Versicherte beim Ärzte-Netzwerk anfallen, werden mit den Kosten von 10 000 gewöhnlich Versicherten verglichen. Hat das Ärzte-Netzwerk günstiger gewirtschaftet, bekommt es einen Bonus gutgeschrieben. Waren die Kosten höher, wird ein Malus fällig. Laut Kaspar handelt es sich dabei um keine grossen Beträge; pro Patient bleibe ihm neben der normalen Entschädigung aus dem Arzttarif durchschnittlich etwa 1 Franken pro Monat.

Neben medizinischen Gesichtspunkten fliessen also vermehrt auch ökonomische Aspekte in die Arbeit des Aargauer Hausarztes ein. Stellt sich die Frage, ob da auf Kosten der Patienten an Leistungen gespart wird. Kaspar verneint: «In den Verträgen sind Massnahmen zur Sicherung der Qualität inbegriffen, damit es nicht zum simplen Sparen durch Verweigerung von Leistung kommt.» Die Patienten würden medizinisch genau gleich gut behandelt wie die normal Versicherten. «Unsere Patienten sind so , dass das Gegenteil auch nicht möglich wäre.» Managed Care hat für den erfahrenen Hausarzt Kaspar vor allem mit einem Umdenken zu tun, das dazu führt, die Kosten strenger zu kontrollieren. Das grösste Kapital des Hausarztes bleibt das Vertrauen der Patienten.

• Medienmitteilung betr. ärztlichen Kontrolluntersuchungen vom 5.1.2012
• Medizinische Mindestanforderungen
• Gesetzliche Grundlagen über verkehrsmedizinische Untersuchungen